مشخصات دستگاه

نام دستگاه را وارد کنید.
مدل دستگاه را وارد کنید.
شماره شناسه دستگاه را وارد کنید.
شماره سریال دستگاه را وارد کنید.
نام کمپانی سازنده دستگاه را وارد کنید.
شرکت نمایندگی دستگاه را وارد کنید.

مشخصات شاکی

نام مرکز درمانی/محل نصب دستگاه را وارد کنید.
نام شخص مسئول را وارد کنید.
سمت را وارد کنید.
آدرس را وارد کنید.
یک شماره موبایل صحیح وارد کنید.
یک ایمیل معتبر وارد کنید.
شرح جزییات شکایت را بنویسید.